山东省第一荣军优抚医院护理业务讲堂简讯

护理部     第5期（2025）          

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  山东省第一荣军优抚医院举办病案质控护士

专项培训

为进一步提升护理文书书写质量，强化病案质控管理能力，防范护理法律风险，2025年8月12日，护理部组织开展病案质控护士专项培训。培训由护理部梁迎主任主持，全院二十余名质控护士及护士长参加培训。

首先，护理部陈彦副主任围绕《临床护理文书书写规范》展开讲解。详细讲解体温单、医嘱单、输血护理记录单、危重护理记录单等各类文书的书写要求与规范，通过列举常见易错点，强调书写过程中需遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，规避常见书写错误，为护理文书的标准化书写奠定坚实基础。内分泌科韩菡护士长以《病历质控要点》为题，从完整性、规范性、准确性三个维度进行深入剖析。在完整性方面，要求确保病历资料齐全，涵盖患者从入院到出院的各项信息；规范性上，对病历格式、术语使用、签名等细节进行严格要求；准确性则着重强调数据记录、病情描述等内容需与实际相符。通过典型案例分析，让质控护士清晰认识到在病历质控工作中应重点关注的内容和把控要点。中西医结合科何伟伟护士长聚焦《病历质控管理》，围绕法律风险防控重点及管理优化策略展开讲解。结合医疗纠纷典型案例，系统讲解法律风险防控要点，并针对质控流程优化、制度完善等提出具体策略，为科学化、规范化管理提供实践路径。

理论授课结束后，培训进入“病历质控实操”环节。护理部提前准备多份病历现场进行实战演练。通过交叉互查、集中讨论，从格式规范到数据逻辑，从病情记录到签名时效，深入挖掘潜在缺陷，消化内科杨红艳护士长现场指导，针对问题进行一对一解答。

此次培训，通过“理论授课—案例分析—实操演练”的闭环模式，有效提升了临床各科室质控护士的专业素养与质控技能。护理部将持续深化病案质控培训，建立常态化学习与考核机制，以高质量护理文书助力临床诊疗与安全管理。