山东省第一荣军优抚医院护理业务讲堂简讯

护理部     第6期（2026）          

山东省第一荣军优抚医院举办护理文书规范书写专项培训

为进一步规范临床护理文书书写要求，统一书写标准，持续提升护理病历质量与安全管理水平，2026年8月6日下午，护理部组织临床各科室护理人员开展护理文书规范书写专项培训。培训由护理部陈彦副主任主持，全院N0-N1护士及护理骨干三十余人参加。

病案首页是住院病历的核心摘要，是医院向医保部门、卫生行政部门上报数据的法定文件，其数据质量直接决定了医院的医保支付和绩效考核结果。病案室程霞老师以《护理病历记录的准确性对病案首页质量的深远影响》为题，细致梳理病案首页填写要点、易错项目，通过常见问题及案例，分析探究护理记录与病案首页重要关系，引导护理人员全员尽责，以真实病案数据为基石，深耕病历质量，护航临床诊疗安全。

   医院护理文书质控组成员杨红艳护士长以《病危病重患者护理记录与交班报告书写规范》为题，结合临床危重症护理工作实际，围绕危重患者护理记录单、护理交班报告书写逻辑、记录频次、生命体征、病情观察重点、出入量、专科护理措施、病情变化及抢救过程记录规范进行系统讲解。针对日常质控中存在的记录不及时、内容笼统、重点不突出等共性问题进行逐一剖析，明确标准化书写要求及整改方向，纠正临床不规范书写习惯。

   护理部陈彦副主任立足临床质控工作实际，对照现行护理文书书写规范及医院管理要求，以《临床护理文书书写规范》为主题进行授课。聚焦体温单、护理记录单、医嘱执行记录、输血记录单、手术清点记录单等高频使用文书，系统讲解书写规范、时间节点、及核心质控要点。同时，结合日常督查中发现的共性差错、典型案例进行深度剖析，明确常见易错点及法律风险，帮助护理人员精准掌握文书风险防控重点与风险防控要点。

   培训结束后，陈彦副主任对下一步文书质量工作提出明确要求：一是各科室要以本次培训为契机，全面落实文书规范化管理要求，组织全员二次学习，做到人人掌握标准、人人规范书写；二是强化护理文书实时、客观、准确、完整记录原则，杜绝漏记、迟记、错记、笼统记录等问题；三是护士长严格落实日常质控与层级督查，常态化开展文书自查、互查、抽查，持续整改薄弱环节，全面提升全院护理文书内涵质量。护理部将持续推进护理文书精细化、规范化、同质化管理，以严谨的文书质量筑牢临床护理安全防线。